【以药养医，一直是人民群众在看病过程中最为诟病的地方，如何才能破解，是医疗改革中最亟待解决的问题。】而医疗资源配置的问题，城乡不均、地区不均、即便在同一个地方，医疗资源严重不足和资源浪费的现象也经常同时存在。在甘肃，医疗改革正在遭遇什么？　财政力量不足如何取得突破？乡镇医院短板怎么补，过度诊疗最终如何有效规避？

　　以药养医，医疗资源分配不均，种种难题成甘肃医改“拦路虎”

　　我国的医药卫生体制改革面临很大的难度，其中一个很大的症结，就是医疗资源的配置问题，城乡不均、地区不均、即便在同一个地方，医疗资源严重不足和资源浪费的现象也经常同时存在。而这，正是眼下各地政府推进医改正在尝试攻克的重点。 在中西部地区的 乡镇卫生院，　在药品加成取消以后，那里要留住好医生、吸引好资源比别的地方可能更困难，　面对市场，他们能不能有灵活的机制去应对？我们的这一站来到了甘肃。

　　甘肃敦煌市，即便在西部地区，也属于经济欠发达的城市。为了保障百姓的基本医疗条件，2013年当地政府在财政收入仅有的7亿元中，拿出了2100多万元补贴乡镇卫生院，以免强维持乡村医生的工资。而这里普通的棉花种植户,每人年收入近8000元，乡村医生的收入只比农民们好一些，每人年收入约1.5万元，平均每个月工资1200多块钱。

　　医生流失，对孟家桥乡卫生院来说已经是家常便饭，过去两年，这里已经走了3位乡村医生，卫生院现在还有1人的空缺。

　　敦煌市中医医院主治医生：吃药好些没？

　　敦煌市中医医院主治医师王强兵：你看你这个问的时候，首先问这个病是怎么发生的，持续了多长时间，在什么诱因下出现这种情况。

　　今年35岁王强兵，并不是肃州本地的医生。十年前他从甘肃省中医学院毕业后，一直在敦煌市里的中医医院工作，现在已经是主治医师。不过，最近一年每个双休日，王强兵都要和同事们一起下乡。

医务人员下乡给病人看病

　　敦煌市中医医院主治医师王强兵：交通工具当然是我们坐公交车，来的时候10块钱，走的时候10块钱，一天就是20块钱车费，然后医院给我们报销20块钱，然后每天给我们补助20块钱，两天就是40块钱。我每天八点，早晨都坐公交车到这儿来，大概也就是20分钟左右到半个小时左右，就到这儿了。

　　央视财经《经济半小时》记者：您坚持多长时间了？

　　敦煌市中医院主治医师王强兵：一年了，从开始每周周末都到这儿来，是星期六、星期天两天，到这儿来，我们就是重点，还是一个帮扶的，来了然后就是带教，然后查房，再就是看一些病人。

　　在这里，王强兵他们的工作，还不仅仅是帮患者看病。

　　敦煌市中医院主治医生：来了个高血压病人，高压120　低压100　脉压差小，多少岁了62岁，血压稳定不，就是这样，他低压高，做过检查没有，有没有排查其他的疾病。

　　敦煌市中医院主治医师王强兵：你在这个过程可以给他讲，再一个临床操作技能，你可以给他教一点，他在哪些可能不对的，你可以帮他，然后进行交流，纠正一下。再一个就是查房的过程，需要注意哪些事项，和患者进行怎么交流。

　　患者：不疼，不疼，你说在哪个位置。

　　医生：对不对，是不是这个位置，压起来，疼不疼。

　　像王强兵这样，从市里到基层乡镇医院帮扶的中医医生，全市每周都有200多人。这也是甘肃正在推行的一项重要制度，他们在全省选拔了1200名优秀中医师，请他们按照传统的师傅带徒弟的方式，每人下乡带3名徒弟。以解决乡村医生技能不足，医疗水平不高的问题。

　　敦煌市中医医院主治医师王强斌：当时没有下乡的时候可能就是找你看病的，可能就是一两个，三五个的，然后住院的可能一两个的，然后通过这个下乡，到我那儿来可能看病的大幅度增了，当时可能五六个的，现在可能十来个，但是住院患者就增加了，五六个，　六七个，增加了，所以这方面就是有明显的改观。

　　诊疗量是上来了，医院的收入也开始增加。仅2014年上半年，孟家桥乡卫生院门诊总数就达到了2075次，比改革前增加了8%。这半年医院总收入达到了47518元。虽然不到五万块钱的收入看似凤毛麟角，但对于这家过去平均年收入，都不到4万元的小卫生院来说，已经是巨大的突破。

　　实践中找寻突破口，中医药创新，医改成效惠民生

　　通过鼓励市级医院的医生到乡镇帮扶，逐步解决乡村医生技能不足的问题，乡卫生院的诊疗量迅速增加，值得注意的是，乡卫生院增加的诊疗量当中，记者发现有将近65%都来自中医门诊，中医科室的收入也占到了全部收入的四成左右。医生下乡怎么会有这么大作用？为什么要选择中医作突破口呢？接着来看记者的调查。

　　王三吉是敦煌市中医医院的院长，　当初正是他动员医生王强斌他们下乡的。

　　敦煌市中医医院院长王三吉：上次提出的补助费的问题，我在于吕院长商量一下，这是对咱们个人的锻炼，下去碰见这样一个情况，能不能派一些，针灸、推拿、精心课堂的知识讲解。　

　　作为敦煌市中医医院的院长，王三吉其实也有自己的苦衷。2009年,全国县级以下医院要求全部取消药品加成，让他特别头疼。虽然能拿到相当于原来药品加成90%的财政补贴，但不再“以药补医”，剩下那10%拿什么来补？靠什么来养医生呢？

　　敦煌市中医医院院长王三吉：当时取消零差价以后，很烦恼，也很接受，当时因为补偿不到位的情况下，你医院，尤其是中医院，主要靠药，但是最后执行的主要是基本药物零差价。

　　市里为了支持医院改革，几年来力保中医医院130万元的财政补贴全部足额到位。然而，对于王三吉他们来说，是继续躺在财政上维持生计，还是拓宽自己的出路，已经是没办法回避的问题。况且，中医医院不可能像其他医院那样，有那么多手术、检查可做。到底该怎么办？王三吉他们想到了农村。过去医生下乡，大多是为了评职称需要，现在何不利用这个契机，鼓励医生开拓农村市场？

　　敦煌市中医医院院长王三吉：让我们的年轻医生，主要是五年以上的中层的医生，下去锻炼，通过锻炼，解决了乡镇卫生院不能解决的一些历史的遗留上的问题，同时也对我们医院的发展，拓宽了一个服务的渠道，吸引一部分乡镇卫生院的病人，来我们县级医院就诊，解决因为在公立医院改革过程中，补偿不到位，造成的一些困难。

　　这是一家位于河州堡村的卫生所，取消药品加成后，这里的基层乡村医生靠财政领工资，虽然药费便宜了，但因为诊疗费增加病人还是有所减少，乡村医生的积极性也不够。

　　敦煌市中医医院院长王三吉：如果你公立医院的工资等等待遇达不到人家个人的基础的要求的话，他就很不安心的在公立医院上班，如果在这儿拿2600多块钱，在私立医院人家拿4、5千的话，人家肯定要选择在私人的医院去看。所以这块将来人才培养这块，在基层县级医院来说，也是一个很重要的问题。

　　西医诊疗需要对患者检查、化验，而中医诊疗就简单的多，中药和物理治疗较之西药相对要便宜，只要抓几副药自己熬制就可，当地相当数量的百姓都愿意主动选择中药治病。

老百姓更加接受中医治疗

　　医生：这是谁的，这是抓的，赶紧抓，我到时候一开，你弄成协定。

　　敦煌市中医医院院长王三吉：现在中药应用上有三个准备，一个是中药饮片。一个是这个，这个效果非常好。非常很好，你看一幅中药，一个中药就是一味的，然后开了20味的中药，倒在一块，开水一冲泡，然后分散一下。

　　市里的医生下乡，不仅提高了乡镇医生诊疗技能，而且，还打通了乡镇重病患者可以及时转到市里医院来救治的环节。今年上半年，敦煌市中医医院150病床张，有效利用率达到80%以上。

　　敦煌市卫生局局长杨瑜：乡镇卫生院的一部分医务工作者以前学的也是中医，所以中医在乡镇，在偏远地区员起来很方便的，不需要设备的检查，也不需要花很多的资金，不需要高精尖的人才，只要有中医，有中医药，另外我们中医药，中医药是百分之百的享受新农合的报销，所以老百姓从中医药里面已经尝到了甜头，得到了实惠，所以深受患者的欢迎。

　　根据卫生院与敦煌中医院的“双向转诊”协议，不仅乡村大病患者可以优先在中医院住院和手术，而且手术后可以选择回到乡镇卫生院康复治疗。农民看病难解决了，住院费用也能有效减少。这样一来，乡镇卫生院和城里公立医院的资源都能盘活，医生积极性也被激活了。

　　敦煌市中医医院院长王三吉：医护人员的收入比2009年相应的要提高一部分，但是不是说很高，但是在原有工作基础上，像我们县级医院，每人增加200块钱左右，在绩效考核的时候。

　　200块钱的医生收入增长虽然不多，但却让王三吉看到了下乡找市场的希望。敦煌市现有两家公立医院，11家乡镇卫生院和64家卫生所，仅2013年全市城乡41万人次的门诊总数当中，有近45%都来自中医门诊。而两家医院去年仅中医诊疗收入就达到了1870万元，原先财政补不到的90多万元缺口，不仅补上，还小有盈余，医生的收入得到提高。

　　杨瑜：医院里用一些中医的办法，可以帮助你恢复，做了没，吃的是中药，伤口恢复快一些，这个伤口是车轮年过去了，现在还在长。有困难有问题，外面还有局长信箱，对他们有意见也可以往信箱里投，还有我的电话号码上面都有，这里的护士可以，有啥您就对我说。

　　使用中医治疗方法得到患者认可

　　敦煌市卫生局局长杨瑜：像我们敦煌市医院是西医医院综合医院，但是每一个西医科室都有一个中医的医生，中医的医生到每张病床，每周都要进行中医的查房，给一些康复阶段的患者进行中医的按摩、推拿，针灸的治疗，就是康复恢复的病人，就是中医，因为中医药一个是简单，一个是价格便宜，患者也接受，用上效果也好。

　　为了支持中医医院发展，敦煌市无偿划拨了60亩土地，投资2000万元给医院建设的新大楼正准备开工。对王三吉来说，这仅仅是他们改革的开始，乡村基层医院的诊疗负担等问题，还是等待跨越的门槛。

　　敦煌市中医医院院长王三吉：调整前记得扎一次针，一个部位，下来就是30块钱左右，现在通过调整以后，可能就得6、70，有这个标准，下来病人相应的在这方面的负担就加剧了，有一些病人就出去到私人诊所去看，对这个公立医院来说，有一部分病人就流失了，像以前的2、30，人家还可以接受，现在不扎的话，你一分钱就没有了，所以这个价格方面，我的建议就是政府通过调研，根据县级，尤其是中医院的实际情况制定一些相应的措施。

　　以中医推动的医改，正在甘肃全省铺开。甘肃省卫计委主任刘维忠，同样在梳理改革需要突破的机制难点。虽然是学西医出身，但他相信，中医能给甘肃医改打开一个新局面。

　　甘肃省卫计委主任刘维忠：我觉得是甘肃医改道路的选择，甘肃一个是老百姓认可中医，这多少年甘肃中医基础好，中国的中医的发源地在甘肃，甘肃省情决定了你必须中西医两条腿走路，你往美国发达路，对高新技术的不懈追求，对昂贵的检查，刚才药物的不懈追求，甘肃没有那么多钱，所以这次甘肃医改道路的选择，必然选择这个，因此穷，没钱，但是老百姓的健康你不能保证，所以这是甘肃老百姓选择的一个道路。

　　为了推动改革，他在全省医生职称考试上，提出“既然中医职称考试要考一部分西医知识，那么，西医职称考试可以考一部分中医知识”，鼓励医生们学习中医药治疗常识，创新诊疗方法，真正找到适合甘肃百姓的中西医结合的医疗方式。不过，推行这项改革，也遭遇了不小的阻碍。

　　甘肃省卫计委主任刘维忠：我们有一个外科大夫就找中医局长，说你没事干了让我们考中医？这个中医局长就跟他说，你这个英语考了没有？说英语考过来了，说那个外国人的东西你考那个干什么？老祖先的东西考点怎么了？这个大夫就回去了，想了三天，终于想通了，老祖先这个东西，应该考一点，学一点，多一个知识也没错，当时这个骂的人也比较多，上上下下大家认识都不太一致。

　　改革，不能光靠职称评定这样的硬性指标，为了推动中西医结合的创新诊疗方式，在分配和激励机制上，甘肃省也想了不少办法。

　　甘肃省卫计委主任刘维忠：你比如说中医到西医科，每周查房两次，给愿意吃中药的病人开了中药，愿意扎针就扎针，分配政策怎么制定呢？中医科如果派人到西医科去查房，我给你中医科记一份工作量，去哪个西医科查房了，我给你西医科也记一份工作量，这样西医科就主动请中医查房，中医科我也主动派中医去，两家都收益。第二个通过这个利益分配政策的引导，中医查房就很快就推开了。

　　有了机制支撑，在甘肃，又掀起了一股学中医的热潮。这几年，报考甘肃省中医学院的考生增加了近一倍。连续3年，国家中医药局向甘肃拨款50万元支持中医人才培养计划，全省中医队伍已经从之前的1.7万人，猛增到4万多人。

　　甘肃省卫计委主任刘维忠：西医和中医相当于人的两条腿，两条腿一样长的时候，人们就可持续发展走路就能持久，如果一条腿得蹦着走，如果一条腿短一条腿长的话，你就成了瘸子了，所以人就不可持续，所以中国的医疗必须两条腿走路，老百姓多一个选择，所以这个是有好处的，所以中西医联合在中国是医改的一个方向。

　　甘肃省用中医拉动城乡医改，其实有着很深的历史文化基础。在500多年前修建的敦煌莫高窟的465窟中，有一副“十六观想图”，它在当时就记录下了人们用中医传统理论探索人体科学的丰硕成果，当地找到了这样一个突破口难能可贵，不过他们依然面临不少难题。

　　因地制宜是关键，透明监督机制促进甘肃医改有序发展

　　国务院总理李克强在今年的两会上，特别提出要用中国式方法解决医改这个世界性难题。关于什么是“中国式方法”，甘肃人的回答很简单：就是因地制宜、尊重老百姓的医疗习惯，创新医疗服务。不过，这种以中医以诊疗为主的特色医改，会不会出现过度诊疗的现象呢？　

　　中医推动医改，不仅是敦煌市的特色，也是整个甘肃省正在推行的医改模式。大力发展以诊疗为主的中医，会不会带来过度诊疗的现象？我们的记者来到兰州进行了一番实地调查。

切实提高医务人员待遇

　　甘肃省卫计委主任刘维忠：一个月拿多少，1500或1000元奖金，工资2000多元，拿3000多元，这跟我们处长拿得差不多。处长也就3000多元。

　　甘肃省卫计委主任刘维忠：把医生工资涨了1000多元，这几年效益、病人也起来了，原来几百个病人，现在1000多个病人。

　　央视财经《经济半小时》记者：您是这个医院的院长？

　　刘维忠：这是个博士，您当初在那家医院，肿瘤医院,在卫生厅当过医政处长。

　　记者：医政处长下海当院长，这里管理不行就把他放在这里。

　　米登海刚来这家医院当院长的时候，医院正常经营都难以维系。
　　甘肃省第二人民医院院长米登海：医生的收入，我接的时候工资只发到60%，工资也没有发全，也没有其他奖金，门诊量非常低，每天者有两三百人，住院病床位使用率40%，情况相当那个困难，历史上它是以西医为主的专业科室，中医比较萎缩，也有中医大夫，自己也养活不了自己。

　　米登海：你这要做出个路径，综合治疗，扎针的专门扎针，推拿的专门推拿，泡脚的扎针的分开。如果能把失眠治好了，这个医院也就立起来了。

　　按照省里的医改部署，米登海在院里推行中西医结合改革。现在，人民医院仅中医理疗科，每月的治疗收入就已经由原来的不到5万元，增加到每月100多万元。中医技师的工资每月上涨了近2000元。

　　甘肃省第二人民医院院长米登海：每年的营业额是多少？2个多亿元，医生大概有多少？医生、护士加起来800人，床位多少？1010张。这是我们兰州算是中等，我们现在追求的就是中西医结合。+我们中医药的占比已经在总收入中达到20%多，在全国中医院算是比价高的。全院整个要占比37%。

　　推行中医，诊疗收入确实增多了，但怎么避免过度诊疗，过度用药，又成了摆在米登海面前的难题。

　　而这个难题，其实也是当时甘肃全省改革推进后普遍遇到的问题。为此，省里专门出台了一个“医生不良业绩记录”监管制度。这项制度，将过度诊疗最容易出现的22项风险指标梳理了出来，包括药品的使用量，青霉素占抗菌素的比例，输液人次占门诊总人次的比例等。每个月，各个医院会对照指标，对医生实行考核排名，并组织专家对用药量超额前三名的医生的诊疗记录进行评估，公示不合理用药的情况。

建立公开透明的监督机制

　　甘肃省卫计委主任刘维忠：他抗菌素使用量全院第一，把他看过的病人，所有的拿出来让专家评估，为什么要用抗菌素，没有一个人感染为什么要用抗菌素？说你可以申诉，你为什么要用抗菌素，他自己都说不上来，实际上就是为了那点回扣，最后就把他的副高职称降成中级。

　　在全省公立医院推广的这项公开透明的监督机制，仅仅半年，就让医生过度诊疗，不合理用药的现象基本消失了。

　　甘肃省卫计委主任刘维忠：全年平均住院费降了4千，原来排队第一名的人用抗菌素一个月是5万7千块钱，现在才2万块钱，处罚完实际上降了1万多块钱，现在2万5就觉得比较合理，每月抗菌素使用最多的大夫也就2万块钱，所以这个对全省的震动非常大，各级医院都做了一些监管制度。

　　甘肃医改的总体目标是，将给百姓提供基本医疗保险，转变为向百姓提供健康保障。发挥中医在预防医疗上的特色优势，将医保资金更多地投入在疾病预防上。在三年之内，在甘肃全省县乡建立上万家健康交易所，让乡村医生转型为百姓的健康指导。通过“健康管理”理念的推行，让医保资金的钱花在刀刃上。

　　甘肃省卫计委主任刘维忠：县医院我病人少，搞预防了，得病人少了，医生就得钱多了，这样就把现在围绕医生多吃饭，病人就得多吃药，我得靠检查，靠发药增加收入，变成将来我医生为了多吃饭，我让病人少得病，你得病少了，看病人少了，这个医保钱节约下来，这样是农民的目标和医生的目标一致了，农民也享受得病少花钱，医生我也想让你少得病，少花钱，我就得到钱多了，这样可能形成一个良性循环了。

　　谈到医改刘维忠认为，目前最重要的一点，是要调整资金配置结构，不能撒胡椒面。比如甘肃现在就侧重在疾病预防和中西医结合上。否则，再建多少医院，再培养多少医生，都触碰不到真正的症结。

　　甘肃省卫计委主任刘维忠：国家每年给予74个亿左右，其中西医大概70多个亿，中医大概不到4个亿，我为什么说调整投资结构？给中医投资结构稍微增加点，增加点老百姓非常适合，结构稍微调整，预防再增加点，中医再增加点，这就比较合理。

　　国家卫计委宣传司司长新闻发言人毛群安：中医药是我们国家医疗卫生事业的优势和特色，几千年来，祖国医药为中华民族的繁荣昌盛做出了巨大的贡献，发挥我们中医药的特色和优势，应该说甘肃在这方面做了积极的探索，发挥他们甘肃中医药资源比较丰富，而且老百姓对于中医药的服务乐于接受的特点，他们从顶层设计，从医务人员掌握中医药的技能，以及推广规范化的中医药服务方面做了很多的探索，应该说，国家也关注着甘肃在把中医药作为整个甘肃医改的特色来进行推进，我个人认为甘肃的经验值得我们关注，也值得很多地方学习借鉴。

　　【半小时观察】改革必须有勇有谋

　　我们用了两期节目时间，为大家介绍了两个不同的新医改样本。浙江在全省范围彻底挤掉了药品水分后，正在探索医院经营新模式；甘肃则发挥当地中医药的传统优势，尝试创造出新的医疗资源统筹城乡发展。事实上，在他们的改革措施出台的同时，新的问题又接踵而至，比如甘肃在中医上找到了改革切入口，但是过度诊疗的问题又立刻引起他们的关注，从而采取合理的办法进行控制，最后取得了明显的成效。虽然这些医改新办法各有不同，但他们有一个共同点，就是将改革的利刃直接指向了“药品加成”、“医生流动难”、“农村大病看病难看病贵”等医改中的核心矛盾，　确实，医改要取得突破，不仅要找准症结，还要有向棘手问题开刀的勇气和智慧。