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《焦点访谈》 20161226 “三医联动”向医疗痼疾开刀

来源:央视网2016年12月26日 20:05

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央视网消息(焦点访谈):近三年来,中央全面深化改革领导小组有六次会议都曾聚焦医药卫生体制改革。对于人民群众格外关心的医药卫生问题专门出台了五份文件。2015年年底,更是明确提出要推动实现 “三医联动”,就是医改顶层设计的新思路,医疗、医保、医药的联动改革成为关键。福建三明在早些时候就开展了三医联动的基层改革探索实践,三医之间联动什么?如何联动?如何解决群众关心的看病就医中的突出问题呢?

在福建省三明市将乐县医院,黄林新医生正在做一台骨科手术。三明进行的医改到底改变了些什么?先来看看围绕这台手术的三个价格变化,第一个是手术用的耗材——用于固定的髓内钉。医生:“过去耗材是平均17000元左右,现在大概是9500元到9700元。”

第二个数字,来看看医生的手术费有没有变化。医生:“过去这项手术的费用是一千四百多,现在是两千零几,提高了45%的手术费用。”

第三个数字,当然也是老百姓最关心的,那就是全部算下来,患者要从自己腰包里掏出来的钱是多了还是少了呢?医生:“原来患者自付12000元,现在自付6000元。"

从这些数字上看,耗材的价格降了,医生的劳动比以前值钱了,患者的负担减轻了。虽然不同的患者因为病情不一样,用的药不一样,数据未必都一样,但这样的变化方向却是改革前不可能出现的。曾经,三明市也和全国大多数地方一样躲不开这三个字:看病贵。

为什么看病越来越贵?三明认为,这其中最主要的矛盾就是药价中的水分太高,利益链条太长。

一般情况下,走医院销售途径的药品和耗材出厂后,会经过全国总代——省代——区代——临床代表,最后用于患者。除了各环节层层加价,在各地的招标中,销售方往往还要把药价中的水分留足了,以腾出空间给医生回扣。当然,不是所有药品都有回扣,更不是所有医生都在赚回扣,但是,这种现象在全国却有一定的普遍性。药价高了,最终花钱买单的是谁呢?一是医保基金,再就是患者的自费部分。可是负责招标定价的不用买单,买单的这两方却都管不了药价,而对于医院来说,药价高并不会增加成本。相反,基于改革前的工资制度,卖的药越贵、越多,越会增加医院和医生的收入。

在药价的利益链条和不合理的体制机制综合作用下,药价越来越贵,患者和医保基金的负担也越来越重。三明市2010年实行职工医保的全市统筹,当年就收不抵支1.4亿,第二年更是上升到2.08亿,还欠了医院1700多万。问题倒逼改革,三明的思路就是,既然医药、医保、医疗的问题是相互作用的,就必须联动起来改革,而且要先拿政府管理体制开刀。

拿药品来举例,药品出厂价归物价局管,进入医院前的药品招标归卫计委管,在药品支付中涉及医保的归人社部管,药品生产及质量管理又属于食品药品监管部门,等等。三医加起来涉及的部门就更是众多。

四年前,时任三明市副市长的詹积富有了一个新职位,三明市深化医药卫生体制改革小组组长。三明医改迈开第一步,这个刚刚成立的新部门,却有着和医改相关的其它部门都望尘莫及的权力。

有了统一的指挥棒,就不怕形不成合力。那么,改革要向何处去呢?中央深改小组第十一次会议曾提出,要坚持公立医院公益性的基本定位,破除公立医院逐利机制。福建三明按照三回归的目标发力:让公立医院回归公益性质、让医生回归看病角色、让药品回归治病功能。一方面,当地政府明确自身的办医责任,拿出真金白银投入公立医院建设和重点学科发展等;另一方面就是向虚高的药价开刀。

看病越来越贵,这里面的一个核心矛盾就是买单的点不了菜。按理说,掏钱的人是最有动力压缩成本的,可他偏偏做不了主。而为你开药的人却可能因为开的药贵、开的量多而受益。这看病的费用怎么能轻易降下来呢?为此,2013年,三明市实行三保合一,将城镇职工医保、居民医保、新农合三类医保经办机构整合成新的医管中心,并赋予它许多新的权力,包括药品集中采购、医疗服务价格调整、医疗行为监管等。有了采购权以后,医管中心会把市里所有公立医疗机构打包,并联合其它一些城市,统一进行联合限价采购,以量压价,低价中标。药品耗材从出厂到进入医院,中间只有一个物流环节,整个流程只能开两次发票,原有利益链条被切断。同时,实行一个品种两个规格,防止医生在同样的药品下选择有回扣的品种。

在药品流通新的链条中,医院和供药方之间不再有直接的资金往来,它们现在只需要“点菜”,也就是我需要哪些药和耗材,把通用名报给医管中心即可。这样的改革到底能挤出多少药价中的水分呢?根据三明提供的数字,目前,药品价格总体下降30%。再加上三明市把药品进入医院后的15%加成也全部取消,患者负担有所减轻。

药价虽然降了,但阻力也随之而来。因为三明的采购体量小,还不到全国的千分之一,议价能力较差。一些药企不愿为了三明放弃全国,甚至出现了部分优质药品退出三明市场的情况。

为了打破孤岛效应,三明已与部分城市形成了采购联盟,争取以量换价,但进一步改革的空间会有多大,仍需博弈。

药价降了,医院和医生的收入难免降低,这会不会影响到医生的积极性呢?三明医改考虑到这一点,医药和医疗改革联动进行。前面说到,新的医管中心被赋予很多新权力,除了采购权,还有从物价局并过来的调整医疗服务价格的权力。从药价中挤出了水分,实现了扭亏为盈,医管中心就有钱来补贴医疗服务。像是手术、诊察护理,所有这些体现医护人员劳动价值的,收费都随着医保基金的结余而陆续提高,他们称之为“腾笼换鸟”。 

“腾笼换鸟”让医院的收入结构发生了大幅度变化。以三明市将乐县医院为例,改革前,药品耗材收入占总收入的六成左右,医务性收入只占四成。到2015年,这一比例则颠倒为四六开。2016年1到11月份,医务性收入进一步上升到71.1%。伴随着收入结构的调整,三明市对医务人员的薪酬制度也进行了颠覆式的改革,推行全员目标年薪制,旧有的逐利机制被彻底废除。

破除逐利机制,要砍掉的只是不正当的利益,对医务人员的劳动价值反而要格外尊重。参照国际惯例,三明制订的年薪标准是当地社会岗位平均工资的两到三倍。以尤溪县医院为例,2015年,该院人均年薪11.6万,相当于尤溪县事业单位干部职工平均岗位工资的2.5倍。

记者了解到,并不是所有的医生都能全额拿到目标年薪,但总体上,医生的阳光收入平均比改革前翻了一番以上。而收入来源的变化也在直接影响医生的诊疗行为。

从药价中挤出来的水分,除了用来补贴医疗服务价格,医管中心还用来扩大报销范围,提高报销比例等。比如说,虽然以前挂号费大多只有几块钱,现在门诊诊察费提高到18到48元不等,但医保报销标准也相应提高到18元。只挂普通号的话,并不会多花钱。基金有结余的话,还会对部分符合条件的患者进行额外的补助,进一步减轻患者的负担。

福建三明打破原有的医疗管理和运行格局,进行三医联动的改革探索,比如改革医保的支付制度,实行按病种付费,医生就不会轻易开出大处方,同时要切断药品与医院的利益链条,这样都会大大减轻患者负担,也使医院、医生、药品向该有的定位逐步回归。目前三明医改已经开始从市到村进行“四级联推”,并在福建省内逐步推广。医药卫生改革涉及到的部门很多,涉及到的利益主体也多,如何“握指成拳,合力攻坚”,需要不断深入探索。

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更新时间:2016年12月26日 20:05

视频简介:本期节目主要内容:近三年来,中央全面深化改革领导小组有六次会议都曾聚焦医药卫生体制改革。对于人民群众格外关心的医药卫生问题专门出台了五份文件。2015年底,更是明确提出要推动实现“三医联动”,这是医改顶层设计的新思路,医疗、医保、医药的联动改革成为关键。今日的节目就将带您去福建三明看看那里的三医联动的基层改革探索实践。(《焦点访谈》 20161226 “三医联动”向医疗痼疾开刀)

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